藥品不良反應

Adverse Drug Reaction

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藥品不良反應/事件報告表
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報告類型: 報告單位類別:
患者姓名:
性別:
出生日期:
或年齡:
民族:
體重(kg):
聯系方式:
原患疾病:
醫院名稱:
病歷號/門診號:
既往藥品不良反應/事件:  
家族藥品不良反應/事件:  
相關重要信息:
藥品 批準文號 商品名稱 通用名稱(含劑型) 生產廠家 生產批號 用法用量(次劑量、途徑、日次數) 用藥起止時間 用藥原因
懷疑藥品
并用藥品
不良反應/事件名稱:
不良反應/事件名稱:
不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況(可附頁):
不良反應/事件的結果:
停藥或減量后,反應/事件是否消失或減輕?
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?
對原患疾病的影響:
關聯性評價
報告人評價: 
報告單位評價:
報告人信息 聯系電話: 職業:
電子郵箱: 簽名:
報告單
位信息
單位名稱: 聯系人: 電話: 報告日期:
生產企業請填寫信息來源
備   注
其他說明:
懷疑藥品:是指患者使用的懷疑與不良反應發生有關的藥品。并用藥品:指發生此藥品不良反應時患者除懷疑藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購買的藥品或中草藥等。用法用量:包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數,例如,5mg,口服,每日2次。
報告的處理:
所有的報告將會錄入數據庫,專業人員會分析藥品和不良反應/事件之間的關系。根據藥品風險的普遍性或者嚴重程度,決定是否需要采取相關措施,如在藥品說明書中加入警示信息,更新藥品如何安全使用的信息等。在極少數情況下,當認為藥品的風險大于效益時,藥品也會撤市。
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