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編碼：
報告類型：
報告單位類別：
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患者姓名：
性別：
出生日期：年
月
日
或年齡：
民族：
體重（kg）：
聯系方式：
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原患疾病：
醫院名稱：
病歷號/門診號：
既往藥品不良反應/事件：
家族藥品不良反應/事件：
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| 相關重要信息： | ||||||||
| 藥品 | 批準文號 | 商品名稱 | 通用名稱（含劑型） | 生產廠家 | 生產批號 | 用法用量（次劑量、途徑、日次數） | 用藥起止時間 | 用藥原因 |
| 懷疑藥品 | ||||||||
| 并用藥品 | ||||||||
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不良反應/事件名稱：
不良反應/事件名稱：
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不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：
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不良反應/事件的結果：
年
月
日
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停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？
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| 對原患疾病的影響： | ||||||||
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關聯性評價
報告人評價：
報告單位評價：
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| 報告人信息 | 聯系電話： | 職業： | |||
| 電子郵箱： | 簽名： | ||||
| 報告單 位信息 |
單位名稱： | 聯系人： | 電話： | 報告日期： 年月日 | |
| 生產企業請填寫信息來源 | |||||
| 備 注 | |||||